Inschrijfformulier

+ ” @ + ? ” # : ? X : > ” O * » O O # " O : : . * > † » : - ” ¤ .

Inschrijfformulier lidmaatschap NVvO

Voorletters(*)

Graag voorletters invullen

Roepnaam(*)

Graag roepnaam invullen

Tussenvoegsel

Ongeldige invoer

Achternaam(*)

Graag achternaam invullen

Straat en huisnummer(*)

Graag straat en huisnummer invullen

Postcode(*)

Graag postcode invullen

Woonplaats(*)

Graag woonplaats invullen

E-mail-adres(*)

Graag e-mailadres invullen

Telefoonnummer(*)

Graag telefoonnummer invullen

Geboortedatum(*)

/ / Graag geboortedatum invullen

Ik meld mij aan voor(*)

Maak uw keuze

Lidmaatschaps nummer OVN(*)

Graag OVN-lidmaatschapsnummer invullen

Upload copie certificaat, diploma of collegekaart(*)

Graag copie uploaden

Bent u werkzaam als orthoptist?(*)

nee

Maak uw keuze

Graag hieronder de gegevens van uw werkadres(sen) invullen.

E-mail-adres werk(*)

Graag E-mail-adres werk invullen

Werkgever(*)

Graag werkgever invullen

Bezoekadres(*)

Graag bezoekadres invullen

Postcode werkadres(*)

Graag postcode werkadres invullen

Plaats werkadres(*)

Graag plaats werk invullen

Telefoonnummer werkadres(*)

Graag telefoonnummer werkadres invullen

Website werkgever(*)

Graag website werkgever invullen

Als u meerdere werkadressen heeft dan graag hieronder de adresgegevens invullen en tevens telefoonnummer en website

Overige werkadressen

Ongeldige invoer

Hieronder kunt u aangeven of uw werkgegevens opgenomen mogen worden in het openbare ‘zoek een orthoptist’

Toestemming voor opname gegevens(*)

nee

Maak uw keuze

U kunt de contributie in één keer betalen binnen 6 weken na ontvangst van de factuur of in 4 termijnen via automatische incasso.

Keuze contributie(*)

in 1 keer (u ontvangt een factuur)

in 4 termijnen via automatische incasso

Maak uw keuze

IBAN-nummer (bij automatische incasso)(*)

Graag IBAN-nummer invullen

Privacy(*)

Ik ben akkoord met de privacyverklaring

Graag aanvinken

Graag nummer invullen(*)

Kies nieuwe combinatie Vul juiste cijfercombinatie in